Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования действует на всей территории Российской Федерации при предъявлении его в медицинские учреждения, входящие в систему обязательного медицинского страхования. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявить страховой медицинский полис вместе с документами, удостоверяющими личность.
Если Вы застрахованы по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), Вы имеете право на получение своевременной, качественной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
Перечень бесплатно оказываемых медицинских услуг по полису обязательного медицинского страхования и медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, указан в Территориальной Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Ростовской области на соответствующий год. С Территориальной Программой и утвердившим ее Постановлением Администрации Ростовской области Вы можете ознакомиться в средствах массовой информации, в нашем территориальном представительстве, в территориальном представительстве Вашей страховой медицинской организации  (СМО) или  у представителя  СМО, ведущего прием непосредственно в лечебном учреждении, оказывающем Вам медицинские услуги.
В системе обязательного медицинского страхования Ростовской области необходимые для конкретного больного перечень и объем лечебных и диагностических мероприятий определяются лечащим врачом (в определенных случаях – врачебным консилиумом, врачебной комиссией) на основе отраслевых стандартов диагностики и лечения.
При оказании медицинской помощи по ОМС в стационаре и дневных стационарах, пациентам предоставляется бесплатное лекарственное обеспечение в пределах Перечня, утвержденного приказом министерства здравоохранения Ростовской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области. С данным Перечнем Вы можете ознакомиться непосредственно в лечебном учреждении, в территориальном  представительстве страховой медицинской организации или у представителя СМО, ведущего прием непосредственно в лечебном учреждении, оказывающем Вам медицинские услуги.  В случае приобретения Вами медикаментов из Перечня за счет личных средств, Вы имеете право на возмещение этих расходов из средств лечебного учреждения (необходимые для этого подтверждающие документы: кассовый и товарный чеки, запись в листе назначений).
При амбулаторно-поликлинической помощи расходные материалы (такие как шприц, спирт, вата, бинт, рентген пленка) предоставляются пациентам бесплатно. Лекарственное обеспечение при амбулаторно-поликлинической помощи  производится за счет личных средств  граждан, за исключением лиц, имеющих льготы на лекарственное обеспечение, установленные Законодательством РФ и Ростовской области.
Задача страховой медицинской организации (СМО) – защищать интересы застрахованных граждан, контролировать объем, сроки и качество оказываемой медицинской помощи. Просим Вас обращаться в страховую медицинскую организацию по всем вопросам, касающимся оказания Вам медицинской помощи.

Вниманию застрахованных по ОМС! 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области сообщает о начале работы с 1 июня 2016 года Контакт-центра в сфере ОМС. В задачи Контакт-центра входит консультирование застрахованных граждан по вопросам обязательного медицинского страхования, содействие в организации получения медицинской помощи по ОМС, рассмотрение обращений о возможных нарушениях прав граждан в сфере ОМС.
Контакт-центр – это специализированное подразделение, занимающееся в режиме онлайн приемом, регистрацией и рассмотрением телефонных и письменных обращений граждан по вопросам ОМС, а также их информированием по сути заданных вопросов.
Контакт-центр создан на основе ранее действовавших круглосуточных телефонов «горячей линии» ТФОМС Ростовской области и страховых медицинских организаций.
При этом контакт-центр ТФОМС обеспечивает координацию call-центров страховых медицинских компаний и на основе анализа проводимой работы с обращениями граждан разрабатывает предложения по ее совершенствованию
Контакт-центр предусматривает организацию работы двух уровней. На первом уровне обеспечивается регистрация телефонных обращений граждан и их консультирование по вопросам ОМС, носящим общий характер.
На втором уровне рассматриваются вопросы узкоспециализированного характера, связанные прежде всего с оказанием медицинской помощи.
Организация работы контакт-центра – новый этап в сервисе и культуре работы с пациентами на основе персонального информационного взаимодействия.

Бесплатный телефон Контакт-центра в ТФОМС Ростовской области 8-800-333-22-20 (работающий круглосуточно с обязательной аудиозаписью входящих звонков; в режиме работы оператора с 9:00 до 18:00 по рабочим дням

 В  большинстве муниципальных  и  ряде областных лечебных учреждений ведут прием так называемые представители страховых медицинских организаций (СМО). Это люди, которые на месте, т.е. непосредственно в лечебном учреждении  могут  и  должны  оказывать  Вам  помощь, если  Вы нуждаетесь в разъяснении  Ваших  прав  как  пациента,  а также в указанных ниже ситуациях.

В поликлинике

СитуацииВаши действия
Очереди  у регистратуры более 7-10 человекВо всех этих
ситуациях Вы
можете обратиться
к
Представителю
 страховой
медицинской
 компании,
ведущему прием
граждан 
непосредственно в
лечебном
учреждении*.
Несовпадение графика приема врачей с фактическим временем работы кабинета без дополнительной информации пациентов.
Ожидание  очередным пациентом приема к врачу более 45 минут.
Нетактичное,  грубое поведение медицинских работников.
Недостаточное количество сидячих мест перед кабинетами для ожидания приема врача.
Отсутствие доступной для пациентов информации о правах пациентов и территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Ростовской области.
Внеочередное ведение приема платных пациентов (или пациентов с полисами добровольного медицинского страхования – ДМС) в общей очереди с больными с полисами ОМС во время плановой работы кабинета (в т.ч. физиотерапевтическое отделение, лаборатория, рентген, УЗИ, процедурная, ЭКГ и т.д.).
Потребность в консультации по поводу  обоснованности  оплаты конкретных медицинских услуг из Ваших личных средств.
Неудовлетворительное санитарно-техническое состояние   помещений  поликлиники, в т.ч. туалетных комнат.
Отсутствие работающего гардероба в холодное время года.
Отсутствие в регистратуре информации о рабочем месте и графике приема Представителя страховой медицинской организации.Вы можете обратиться в консультативно-диспетчерский центр Вашей страховой медицинской компании по телефону «горячей линии».
Сомнения в качестве оказываемых Вам или Вашим близким медицинских услуг (при наличии объективных оснований для таких сомнений по Вашему заявлению в страховую медицинскую организацию может быть назначена экспертиза качества медицинской помощи).

В стационаре

СитуацииВаши действия
Отсутствие в отделениях доступного для изучения пациентами Перечня лекарственных средств, изделий медицинского назначения, применяемых при реализации областной программы ОМС  Во всех этих
ситуациях Вы
можете обратиться
к
Представителю
 страховой
медицинской
 компании,
ведущему прием
граждан 
непосредственно в
лечебном
учреждении*.
Указание лечащего врача о необходимости приобретения Вами за собственные средства лекарственных препаратов, включенных в Перечень лекарственных средств, изделий медицинского назначения, применяемых при реализации областной программы ОМС (которые должны предоставляться Вам в стационаре бесплатно) или уже состоявшееся приобретение Вами за свой счет препаратов, включенных в вышеупомянутый Перечень.
Требование медицинскими работниками оплаты медицинских услуг за счет Ваших личных средств (в т.ч. услуг по уходу за больными), включенных в территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Ростовской области.
Отсутствие в отделениях суточного меню или несоответствие объявленного меню фактическому, плохое качество пищи.
Отсутствие доступной для пациентов информации о работе вспомогательных подразделений (лаборатория, УЗИ – кабинет, физиокабинет, ЭКГ – кабинет и др.).
Нетактичное, грубое поведение медицинского персонала.
Неудовлетворительное санитарно-техническое состояние мест общего пользования и палат (в т.ч. чистота постельных принадлежностей).
Отсутствие в отделениях информации о рабочем месте представителя страховой медицинской организации.Вы можете обратиться в консультативно-диспетчерский центр Вашей страховой медицинской компании по телефону «горячей линии».
Сомнения в качестве оказываемых Вам или Вашим близким медицинских услуг (при наличии объективных оснований для таких сомнений по Вашему заявлению в страховую медицинскую организацию может быть назначена экспертиза качества медицинской помощи).

* Представитель страховой медицинской компании обязан зафиксировать обращение к нему каждого пациента и принять по нему меры.  В случае не устранения администрацией ЛПУ выявленных недостатков, Представителем  направляется  служебная записка директору страховой медицинской организации для дальнейшего принятия мер.
** Вы имеете право обратиться к представителю страховой медицинской компании, ведущему прием в данном лечебном учреждении, даже если имеете полис обязательного медицинского страхования другой страховой медицинской компании. Представитель СМО в любом случае обязан оказать Вам помощь, либо при невозможности решить Ваш вопрос на месте должен передать информацию о нем для решения в страховую медицинскую компанию, выдавшую Вам полис.